Информированное добровольное согласие 
родителя (законного представителя) ребенка на выполнение требований
при посещении учреждения дополнительного образования в условиях 
предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

Я,____________________________________, паспорт ___________________, выдан _______________________________________________, являюсь родителем (законным представителем) (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка _________________________________________,   
                                                       (Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения)
посещающего _____________________________________________________________________________
                              (наименование образовательной организации,
в целях предупреждения распространения в образовательных организациях, реализующих дополнительные образовательные программы, новой коронавирусной инфекции, обеспечения безопасности участников образовательных отношений в условиях неблагоприятной санитарно-эпидемиологической ситуации и действия режима повышенной готовности, настоящим подтверждаю, что:
- ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами регламента организации работы образовательных организаций, реализующих образовательные программы дополнительного образования, в условиях предупреждения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19), положения которого мне разъяснены и понятны;
- информирован (информирована) о целях и характере проводимых мер по профилактике распространения коронавирусной инфекции, режимом функционирования образовательной организации и порядком работы;
- предупрежден (предупреждена) о факторах риска, в том числе в случае выявления случаев выявления факта заражения коронавирусом в группе;
- обязуюсь поставить в известность сотрудников образовательной организации обо всех проблемах, связанных со здоровьем ребенка;
- обязуюсь ежедневно предоставлять объективные сведения о состоянии здоровья ребенка по установленной форме;
- обязуюсь в случае появления респираторных симптомов у ребенка не допускать посещения им образовательной организации и незамедлительно обратиться за медицинской помощью.
- обязуюсь соблюдать требования об ограничении внешних контактов членов семьи (контактов вне работы и круга семьи);
- предупрежден (предупреждена) об уголовной ответственности за нарушение санитарно-эпидемиологических правил, предусмотренных ст. 236 Уголовного кодекса Российской Федерации.
Дополнительная информация:

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

______________________   ______________________   ___________________
           дата                           подпись                         расшифровка